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Neurologie


Auf dieser Seite veröffentlichen wir sporadisch von uns geschriebene Artikel, die auch für Nicht-Mediziner interessant sein können. Der erste Artikel in dieser Reihe wurde 2009 für die Zürichsee-Zeitung geschrieben und ist auch auf der Webseite der Hausärzte am Pfannenstiel veröffentlicht:

 

Polyneuropathie – wenn «viele Nerven krank» sind


von: Dr. med. Petra Wüst, Männedorf

Wohl jeder hat schon einmal an kribbelnden, «eingeschlafenen» Füssen gelitten – sei es nach langem unbequemen Sitz im Kino, sei es nach Ablegen zu enger Skischuhe. Wohl jeder hat auch schon einmal erlebt, dass er nach langem Druck auf einen Nervenstrang kurzfristig in seiner Bewegung behindert war, den Fuss nicht mehr richtig hochbekam oder auch die Hand nicht mehr richtig bewegen konnte. Wir schütteln die Hände, bewegen die Beine, bald sind normale Empfindung und Beweglichkeit wiederhergestellt, und wir vergessen die unangenehme Episode. Was aber, wenn sich nach und nach eine Veränderung der Empfindungen einstellt, die Fusssohlen über eine längere Zeit hinweg kribbeln oder auch brennende Schmerzen aufweisen, die vielleicht nachts besonders schlimm ausfallen und den Schlaf stören? Wenn das Tragen von Schuhen unangenehm wird, oder das Gefühl besteht, wie auf Watte zu laufen? Was, wenn der Gang langsam unsicher wird, wenn es immer mühsamer wird, auf die Zehen hochzukommen, und der Betroffene subjektiv vielleicht nur das Gefühl eines leichten Schwindels hat? Oder, wenn er irgendwann beim nächtlichen Aufstehen nicht mehr ohne das Licht anzuschalten zur Toilette gehen mag, weil er sich sonst unsicher fühlt?

Es empfiehlt sich, der Sache auf den Grund zu gehen

In diesen Fällen ist es sinnvoll, sich an seinen Arzt zu wenden. Denn diese Probleme können Ausdruck einer Erkrankung des Nervensystems sein – und zwar seines peripheren Teils, also der Nervenstränge ausserhalb von Gehirn und Rückenmark. Das können sie, müssen sie aber nicht: Denn es gibt auch Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die täuschend ähnliche Probleme verursachen können. So kann die Ursache von unruhigen Beinen im Gehirn liegen, die Ursache einer Gangunsicherheit im Gehirn oder auch im Rückenmark lokalisiert sein. In jedem Fall empfiehlt es sich, nicht abzuwarten, sondern der Sache auf den Grund zu gehen. Denn, je früher wir das Problem erkennen und richtig einordnen, umso erfolgreicher können wir es behandeln. Und nur in ganz seltenen Fällen dürfte die Zurückführung solcher Probleme auf Stress oder Kummer stichhaltig sein, durch die heute so vieles so vorschnell erklärt wird.

Unser peripheres Nervensystem besteht aus verschiedenen Arten von Nervenfasern. Die motorischen Fasern leiten Befehle des Gehirns für die Bewegungen an die Muskeln weiter. Die sensiblen Fasern leiten Informationen über Berührung, Lage, Wärme, Kälte, Schmerz über verschiedene Schaltstellen von der Peripherie, also zum Beispiel Finger- oder Zehenspitzen, bis zur Grosshirnrinde weiter, wo die bewusste Wahrnehmung erfolgt. Das autonome Nervensystem und seine peripheren Nervenfasern sind für die ohne unsere bewusste Aufmerksamkeiterfolgende Regulierung innerer Vorgänge wie zum Beispiel des Kreislaufs, der Blasenfunktion oder der Temperaturregulation zuständig.

Zum peripheren Nervensystem rechnen wir nicht nur die in Nervensträngen zusammengebündelt verlaufenden auf- und abziehenden Nervenfasern, sondern auch die Zellen, die diese Nervenzellen stützen und ernähren sowie die aus Bindegewebe bestehenden Hüllstrukturen und auch die Blut- und Lymphgefässe, die die Nerven versorgen.

So differenziert wie unser peripheres Nervensystem ist, so vielfältig sind auch die Ursachen, an denen es erkranken kann.

Ein neurologischer Notfall

Einen neurologischen Notfall stellt hierbei das Guillain-Barré-Syndrom dar. Bei diesem sind nicht ausschliesslich Nervenfasern in der Peripherie, sondern auch die Nervenwurzeln befallen – daher auch die Bezeichnung «Polyradikulitis» (von lat. radix = die Wurzel). Gelegentlich geht der Erkrankung ein Infekt voraus. Das kann zum Beispiel eine Gürtelrose (Herpes zoster) aber auch Mumps sein. Aber nicht immer finden wir einen Auslöser. Es können anfänglich Kribbelgefühle und Schmerzen auftreten, vor allem aber kommt es zu akut oder auch langsam fortschreitenden Lähmungen, die meistens an den Beinen beginnen und dann zum Kopf hin aufsteigen. Oft sind bei dieser Erkrankung auch Hirnnerven wie der Gesichtsnerv mitbetroffen. Die Erkrankung hat meistens eine gute Prognose, das heisst, sie heilt oft ohne bleibende Schäden aus. Einen Notfall stellt sie deswegen dar, weil es zu einer vorübergehenden Lähmung auch des Zwerchfells kommen kann und dann die lebensrettende Beatmung notwendig wird. Die Ursachen für diese Erkrankung sind noch nicht völlig geklärt. Es scheint sich im Wesentlichen um eine nach verschiedenen Infekten auftretende Abwehrreaktion zu handeln, die sozusagen fehlgeleitet ist und sich nun gegen körpereigenes Gewebe – nämlich die Nervenfasern richtet, die dann «entzündet» sind. Damit gehört das Guillain-Barré-Syndrom auch zu den sogenannten «Autoimmun-Erkrankungen». Betroffen sein können prinzipiell alle Altersgruppen, sogar Kleinkinder. Erfreulicherweise ist diese Erkrankung aber selten. Sie ereilt pro Jahr etwa eine von zweihunderttausend Personen, und sie wird kaum je übersehen. Wer innerhalb kurzer Zeit die Füsse nicht mehr richtig bewegen, nicht mehr vom Stuhl aufstehen kann, vielleicht an weiteren Lähmungen leidet, meldet sich schnell beim Arzt; und dieser weiss, dass hier Not am Mann ist, und wird seinen Patienten unverzüglich in die Klinik einweisen.

Die eher langsam fortschreitenden Erkrankungen

Bei den häufigeren Erkrankungen des peripheren Nervensystems, nämlich den Polyneuropathien – wörtlich übersetzt den «Viele-Nerven-Krankheiten», also den Erkrankungen, die viele verschiedene periphere Nerven und nicht gleichzeitig ihre Wurzeln betreffen - machen sich die Probleme zumeist eher schleichend bemerkbar, und zwar mit einer langsam fortschreitenden Entwicklung von Missempfindungen und Schmerzen oder langsam zunehmenden motorischen Problemen mit Muskelschwäche und Einschränkungen der Beweglichkeit. Hier dauert es auch länger, bis die Veränderung als bedenklich erlebt wird. Da wir Kribbeln in Füssen oder Händen ja kennen, wundern wir uns zunächst nicht. Da wir es besonders in Hinblick auf das Älterwerden gewohnt sind, es als ganz normal zu empfinden, wenn die Kraft nachlässt und der Gang nicht mehr so federnd ist, wie in der Jugend, suchen Patient und Umgebung auch bei echten Problemen mit Kraft und Bewegung oft lange nicht nach einer speziellen Ursache. Schleichend fortschreitende Einschränkungen der Empfindungswahrnehmung für Berührung oder Temperatur werden oft genausowenig hinterfragt, wie wir es von der langsamen Verschlechterung der Sehkraft oder des Hörvermögens und leider auch des Gedächtnisses kennen. Dies tritt besonders deswegen auf, weil diese Veränderungen bei den Polyneuropathien zumeist an beiden Körperseiten gleichermassen ausgeprägt sind, und die leichtere Wahrnehmung eines Seitenunterschiedes nicht eintreten kann.

Nicht selten stellt der Arzt dann bei einer eingehenden neurologischen Untersuchung eher nebenbei und zufällig fest, dass die peripheren Nerven schon lange gelitten haben müssen, weil sich herausstellt, dass die Berührungsempfindung an Händen und vor allem Füssen und Unterschenkeln handschuh- oder sockenförmig herabgesetzt ist, dass die Fähigkeit, die Schwingungen einer Stimmgabel an den Knöcheln wahrzunehmen, über das tatsächlich Altersentsprechende herabgesetzt ist und die Reflexe an den Beinen nicht mehr oder kaum noch auslösbar sind.

Nun gilt es, der Ursache für diese Veränderungen nachzugehen, und diese können, wie gesagt, ganz verschiedene sein. Grob gesagt leidet das Nervensystem immer dann, wenn ihm notwendige Stoffe fehlen, oder wenn es schädlichen Stoffen oder Entzündungen ausgesetzt ist. Die Schädigungen, die Nerven auf mechanische Art, also durch Verletzung oder Druckeinwirkung zugefügt werden können, zählen nicht zu den «Viele-Nerven-Krankheiten», und sie betreffen zumeist auch nur einzelne Nerven, wie das so häufige und bekannte «Karpaltunnelsyndrom». Insgesamt gibt es an die sechshundert verschiedene Arten von Polyneuropathien, darunter genetisch bedingte – also vererbliche – Polyneuropathien, Polyneuropathien bei Stoffwechselstörungen, bei Mangel- und Fehlernährung, bei Resorptionsstörungen, bei Infektionskrankheiten, bei Gefässerkrankungen, aber auch als sogenanntes paraneoplastisches Syndrom aufgrund von Krebserkrankungen.

Das Häufige ist häufig

Wie oft in der Medizin gilt: das Häufige ist häufig. Unter den Stoffwechselstörungen, die die peripheren Nerven schädigen können, ist dies in erster Linie der Diabetes mellitus, die Zuckerkrankheit. Tatsächlich kommt es bei 20 bis 40% der Zuckerkranken mindestens zu leichteren Beeinträchtigungen des Nervensystems. Meistens treten diese nach fünf bis zehn Jahren der Erkrankung auf, und sie sind am häufigsten in der Altersgruppe der 60- bis 70jährigen. Bei nicht wenigen, nämlich immerhin in 10% der Fälle, wird aber eine Zuckerkrankheit erst entdeckt, wenn der Patient aufgrund von neurologischen Störungen ärztliche Hilfe sucht. Ursache für die diabetische Polyneuropathie sind sowohl direkte Auswirkungen der Stoffwechselstörung auf die Nervenzellen selbst als auch indirekte Schädigungen, die durch eine Schädigung der Gefässe, die die Nerven versorgen, zustande kommen. Die direkte Schädigung betrifft vor allem die sensiblen Nerven und führt zu Missempfindungen und Schmerzen sowie Reflexverlust. Besonders beim jugendlichen Typ der Erkrankung ist auch das autonome Nervensystem betroffen, was zu Blasenstörungen, Impotenz, nächtlichen Durchfällen, Hautveränderungen und offenen Beinen führen kann. Erstaunlicherweise besteht kein direkter Zusammenhang zwischen der Schwere der Zuckerkrankheit und den neurologischen Symptomen. Auch ein leichter Diabetes kann zur Erkrankung vieler Nerven führen. Wenn die Zuckerkrankheit einmal erkannt ist, führt aber eine gute Blutzuckerkontrolle durch konsequente Behandlung mindestens zum Stillstand der Nervenschädigung, zum Teil auch zur Besserung schon eingetretener Schäden.

Weitere stoffwechselbedingte Schädigungen vieler Nerven treten bei Nierenversagen, Leberzirrhose, Gicht aber auch bei einer Unterfunktion der Schilddrüse auf. In all diesen Fällen besteht die Behandlung des neurologischen Problems in erster Linie im Angehen des internistischen Grundproblems, liegt also in Händen des Hausarztes, des Facharztes für Innere Medizin oder des Facharztes für Hormon- und Stoffwechselkrankheiten.

Dies gilt auch für die Erkrankungen des peripheren Nervensystems bei Mangel- und Fehlernährung. Insbesondere bei Alkoholkranken, bei denen es neben anderen Organveränderungen auch zu einer direkten Schädigung der peripheren Nervenfasern durch den Alkohol kommt, liegt zusätzlich meistens auch ein Vitaminmangel (vor allem ein Mangel an Vitamin B1, oft auch ein Mangel der Vitamine B6, B12, E und Folsäure) vor. Dies liegt zum einen an schlechter Ernährung, aber auch daran, dass zugenommene Nahrungsstoffe aufgrund von Schädigungen von Magen und Darm nicht mehr richtig aufgenommen werden können, und dieses Problem scheint an der alkoholischen Polyneuropathie sogar einen höheren Anteil zu haben als die direkte stoffliche Schädigung. Nicht nur Alkoholiker sind von diesem Problem betroffen. Vitaminmangelzustände treten häufig auch bei älteren Menschen auf, bisweilen aber auch bei jüngeren Menschen, die sich einseitig ernähren. Viele sitzen dabei dem vielfältig geförderten Irrtum auf, dass nur Obst und Gemüse wirklich gesunde Nahrungsstoffe seien, und schränken ihren Fleischgenuss wohlmeinend soweit ein, dass sie einen Mangel an den Vitaminen entwickeln, die nur oder überwiegend durch Verzehr von Fleisch (ersatzweise natürlich auch Vitamintabletten) zu haben sind.

Wie schon angeführt kann es auch im Rahmen von Infektionskrankheiten zu einer Polyneuropathie kommen. Die – heute in unseren Breiten seltene – aber klassisch als solche gefürchtete Erkrankung ist die Lepra. Bei der durch Zecken übertragenen Borrelienerkrankung kann es ebenfalls zu einer Beteiligung des peripheren Nervensystems kommen, die aber medikamentös behandelt werden kann und vor allem deshalb bei weitem weniger gefährlich ist als die ebenfalls durch Zecken übertragene Viruserkrankung «FSME» (gegen die wir aber impfen können). Bei der Infektion mit dem AIDS-Virus HIV sind periphere Polyneuropathien nicht selten. Weniger bekannt dürfte sein, dass auch die heute gerne unterschätzten und als harmlos betrachteten «Kinderkrankheiten» Masern und Mumps neben anderen Komplikationen auch zur Erkrankung der peripheren Nerven führen können. Auch bei Typhus, Paratyphus und Ruhr kann es zur Schädigung des peripheren Nervensystems kommen. Erfreulicherweise haben viele dieser Infektionskrankheiten heute ihren Schrecken verloren, weil sie – wie die früher so verheerende Syphilis – erfolgreich behandelt werden können und oft die Möglichkeit der Vorbeugung durch Impfung besteht.

Seltener geworden sind auch die Nervenschädigungen durch toxische – also giftige – Stoffe wie Thallium oder Goldsalze. Arsen, ein Schwermetall, das vor allem in Kupfererzen vorkommt, ist ja ein berühmt-berüchtigtes Mordmittel. Es kommt aber überall in der Umwelt vor und führte früher in der Landwirtschaft und bei Industriearbeiten wie dem Kupferschmelzen zu Problemen. Als Arsenquellen kommen auch alte Teekessel oder Seetang in Frage, dessen Einnahme in grossen Mengen nicht gerade als Dienst an der eigenen Gesundheit gelten kann. Gefürchtet war früher vor allem die Bleivergiftung, die neben dem Blut auch Herz und Nieren, Gehirn und Magen und eben auch die peripheren Nerven schädigen kann. Im Unterschied zu anderen Polyneuropathien werden hierbei überwiegend die motorischen Nerven betroffen – ein besonders typisches Bild ist die bei Bleivergiftung auftretende «Fallhand». Hier hat die Vorsorge in Form von Vorschriften zur Arbeitssicherheit in der Industrie gegriffen. Während die SUVA-Statistik für die Jahre 1963 bis 1967 noch 234 Schadenfälle aufgrund von Bleivergiftungen am Arbeitsplatz anführte, sind diese in den späteren Jahren fast kontinuierlich seltener geworden, so dass in den Jahren zwischen 1998 und 2002 in der Schweiz nur noch 5 Schadenfälle an die SUVA gemeldet wurden. An nicht beruflichen Quellen für eine Bleiexposition kommen laut einer Informationsschrift der SUVA auch bunte Keramikglasuren vor allem aus dem Mittelmeerraum, die Aufbewahrung von Weinen, Spirituosen und anderen Getränken in Bleikaraffen aber auch aus dem Ausland stammende Mittel aus dem Bereich der sogenannten Komplementärmedizin in Frage, die offenbar manchmal sehr hohe Bleikonzentrationen aufweisen. Wie oben angeführt gilt aber in der Medizin: das häufige ist häufig. Wer an Beschwerden leidet, die an eine Polyneuropathie denken lassen, sollte in erster Linie die Möglichkeit einer noch nicht erkannten Zuckerkrankheit in Betracht ziehen und vor allen Dingen: das Problem mit seinem Arzt besprechen.

Wie geht der Arzt vor?

Wie geht dieser bei dem Verdacht auf eine Polyneuropathie vor? Zunächst wird er eine sorgfältige Anamnese erheben, seinen Patienten eingehend nach dessen Beschwerden, ihrem ersten Auftreten, der Entwicklung des Problems, nach anderen Erkrankungen und auch danach befragen, ob ähnliche Probleme in seiner Familie vielleicht gehäuft auftreten. Oft ergibt sich aus diesem Gespräch schon ein Verdacht auf das Vorliegen einer bestimmten Erkrankung, der dann durch eventuelle weitere Untersuchungen bestätigt wird. Nach dem Gespräch erfolgt die körperliche Untersuchung und, wenn diese Befunde einer «Viele-Nerven-Krankheit» ergibt, auch eine Blutentnahme, die die häufigsten Ursachen einer Polyneuropathie aufzudecken vermag. Die Überweisung zum Neurologen erfolgt zur Absicherung, ob wirklich eine Polyneuropathie und nicht eine andere Erkrankung des Nervensystems vorliegt, und zur Abklärung der verschiedenen Arten von Polyneuropathien. Neben der eingehenden neurologischen Untersuchung kann der Neurologe die Nerven mit Hilfe von Apparaten untersuchen. Durch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten und auch durch die Untersuchung der Muskeln (Elektroneurographie/ENG und Elektromyographie/EMG) kann unterschieden werden, welche Nerven genau von der Erkrankung betroffen sind, aber auch, ob die Erkrankung die Nervenfasern selbst oder ihre Hüllen betrifft. Insbesondere werden aber bei der neurologischen Untersuchung andere Erkrankungen, zum Beispiel Bandscheibenvorfälle, ausgeschlossen oder als eigentliche Ursache der geklagten Beschwerden erkannt.  Eine wichtige und recht häufige Erkrankung, welche mit Kribbeln in den Beinen einhergeht, ist das Restless Legs-Syndrom (auf Deutsch «unruhige Beine»). Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung tritt auf im Schlaf oder sitzend in bequemen Sessel (vorm Fernseher, im Theater u.s.w.) in Form von Kribbeln von Ober- bis Unterschenkel. Um diese Beschwerden zu lindern, stehen die Patienten auf oder zappeln mit den Beinen hin- und her (daher der Name Restless Legs) Auch mit diesen Symptomen sollte man unbedingt den Arzt konsultieren, da eine Abhilfe in den meisten Fällen möglich ist. Bei Unklarheiten wird die Diagnose in einem Schlaflabor gesichert.

Weitere Erkrankungen, die manchmal den Verdacht auf eine Polyneuropathie aufkommen lassen können, sind Druckschädigungen der Nerven an Armen oder Beinen. Auch diese können durch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten geklärt und dann der richtigen Behandlung zugeführt werden. Je nach Ergebnis der neurologischen Untersuchungen muss im Fall der Polyneuropathie dann noch eine erweiterte Laboruntersuchung durchgeführt werden, um selteneren Ursachen der Erkrankung vieler Nerven auf die Spur zu kommen. Da auch einmal eine Krebserkrankung – vor allem bei Lungenkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Magenkrebs – Jahre vor Auftreten anderer Beschwerden zu einer Polyneuropathie führen kann, wird manchmal auch die Überweisung zu weiteren Untersuchungen wie einer Computertomographie der Lunge nötig sein. In jedem Fall gilt, dass es sich lohnt, die Beschwerden ernst zu nehmen und nicht zuzuwarten.