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Fallgruben


Für diejenigen, die aber daran interessiert sind, etwas über Freuden und Tücken der Diagnostik und Differentialdiagnostik im täglichen Alltag zu erfahren und darüber, was den besonderen Reiz der Arbeit in beiden Fächern ausmacht, plaudern wir ein wenig aus dem Schatz unseres Arbeitsalltags und stellen dem Vorbild des schönen Buches von Herrn Prof. Mumenthaler folgend sporadisch ein paar «Fallgruben der Neurologie» vor, wobei wir natürlich anonymisierte Fallbeispiele bevorzugen, auf die wir zum Teil vor Jahren im Rahmen unserer beruflichen Tätigkeit in anderen Kantonen und auch Ländern gestossen sind.

Fallgrube 1: War der Patient suizidal?

Während meiner Tätigkeit in der gerontopsychiatrischen Abteilung einer grossen psychiatrischen Klinik wurde uns ein alter Herr zugewiesen, der seit einiger Zeit in einem Alters- und Pflegeheim gelebt hatte, und dem es immer schlechter gegangen war. Der Einweisungsgrund lautete: «schwere Depression mit akuter Suizidalität», und es wurde mitgeteilt, dass der Patient am Morgen in seinem Heim einen Suizidversuch unternommen hatte. Er war ein sehr kräftig gebauter, eigentlich stattlicher Herr, der in einem Rollstuhl in die Abteilung gefahren wurde, und sich kaum bewegen konnte. Auch die Kommunikation mit ihm war sehr erschwert, denn er antwortete nur verzögert und mit schwer verständlicher Stimme auf Fragen. Das Gesicht schien reglos, der ganze Körper gebunden, wie gefangen, die wenigen Bewegungen waren von einer wächsernen Steifigkeit. Wenn er aber doch antwortete, schien er sehr gereizt und verärgert.

Die Pflegerin, die ihn zur stationären Aufnahme begleitete, berichtete nun, was am Morgen vorgefallen war: Der Patient habe eine verbale Auseinandersetzung mit einer ihrer Kolleginnen gehabt. Er sei ganz unzugänglich gewesen, habe dann geschimpft und ihr gesagt, dass er, wenn es so weitergehe, nicht mehr leben wolle. Um seine Suizidabsicht zu dokumentieren, habe er dann sein Rasiermesser genommen und sich demonstrativ damit in den Finger geschnitten. Die Situation sei somit nicht mehr tragbar gewesen, weshalb man sich zur Einweisung in die Psychiatrie entschlossen habe. Es sei auch so, dass sich die Mitarbeiter im Heim inzwischen mit der Pflege des alten Herrn überfordert und der Situation nicht mehr gewachsen fühlten.

Ich hatte noch nicht viel klinische Erfahrung, sammelte aber meine Eindrücke, und da viel mir zweierlei auf. Erstens wirkte der Patient auf mich in unbestimmter Weise anders als die depressiven Patienten, die ich bis dahin auf der Station kennengelernt hatte. Zweitens erinnerte er mich an eine Abbildung in einem neurologischen Lehrbuch, das den Vorzug hatte, mit vielen Bildern ausgestattet zu sein. Dies veranlasste mich, den seit kurzem in der Klinik tätigen Neurologen um ein Konsil zu bitten. Er untersuchte den Patienten in meiner Gegenwart, führte mir dabei nochmal die Vorgehensweise bei einer gründlichen neurologischen Untersuchung vor, und kam zum Ergebnis, dass der Verdacht meiner «Blickdiagnose» stimmte. Der alte Herr litt an einem Parkinson-Syndrom. Der Grund für seine Unbeweglichkeit waren der sogenannte Rigor, eine besondere Steifigkeit der Muskulatur, die Parkinson-Patienten aufweisen, sowie die sogenannte «Hypokinese», also Bewegungsarmut. Das regungslose Gesicht, das mich am meisten an die Abbildung gemahnt hatte, entsprach dem sogenannten «Maskengesicht», wie die «Hypomimie» plastisch benannt wird. Auch die Gesichtsmuskulatur friert sozusagen ein, ein für die Patienten sehr quälendes Symptom, denn sie können ihre Umgebung nicht mehr mit ihrer Mimik vermitteln, was in ihnen vor sich geht. Ob sie traurig sind, oder ängstlich, ob sie sich freuen oder erschrecken − die Mimik erscheint nahezu unverändert, der Geübte kann am besten noch an den Augen ablesen, was der Patient fühlt. Dazu kommt die nachlassende Modulation der Stimme. Auch die Schlundmuskulatur versteift, was zu beträchtlichen Schluckschwierigkeiten, scheinbar vermehrtem Speichelfluss und zu einer klangarmen, manchmal hauchenden, heiseren Stimme führt. Ein Symptom aber hatte der Patient nicht: den Parkinson-Tremor. Er zitterte nicht. Und das war vermutlich auch der Grund, warum seine Erkrankung bislang fehlgedeutet worden war. Er litt an einem «hypokinetisch-rigiden Parkinson-Syndrom», bei dem das zweite «Kardinalsymptom» der Parkinson-Krankheit fehlt oder nur gering ausgeprägt ist. Langsam hatten sich die Symptome des Morbus Parkinson bei ihm entwickelt, er hatte sich immer schlechter bewegen können, das Gehen funktionierte immer schlechter, bis er zum Schluss eigentlich nur noch im Bett lag. Und dann hatte er sehr verstimmt gewirkt, was von seiner Umgebung als Reaktion auf einen Alterungsprozess aufgefasst worden war. Das regungslose Gesicht war als Zeichen einer Depression aufgefasst worden, und tatsächlich ist Hypomimie ja auch ein häufig bei depressiv Erkrankten auftretendes Symptom.

Der Neurologe veranlasste nun, dass die vorbestehende Medikation umgestellt wurde: die Antidepressiva, von denen der Patient nicht hatte profitieren können, wurden abgesetzt, das Neuroleptikum, welches er zur Nacht bekommen hatte, und das die Parkinson-Symptomatik aufgrund seines Nebenwirkungsprofils noch verstärken kann, wurde ebenfalls sistiert. Stattdessen bekam der Patient in langsam einschleichender Dosierung ein klassisches Medikament gegen die Parkinson-Krankheit, und als der richtige Wirkspiegel erreicht war, ging es ihm deutlich besser. Nach und nach wurden seine Muskeln weicher, seine Bewegungen harmonischer. Er konnte wieder kommunizieren, sein Gesicht wurde wieder beweglich, die Stimmung hellte sich auf. Und er konnte wieder laufen. Nach drei Wochen benötigte er seinen Rollstuhl nicht mehr, sondern konnte zu Fuss zur Physiotherapie gehen, wo er wieder «auftrainiert» wurde. Schön war es, ihn in dieser Zeit beim Mittagstisch zu sehen, wo er sowohl die Mahlzeit als auch das Gespräch mit seinen Mitpatienten augenscheinlich genoss. Von einer Depression war nun nicht mehr die Rede, und der Patient konnte sehr zufrieden nach ein paar Wochen in sein Altersheim entlassen werden.

Fallgrube 2: Schwere Depression?

Eines Tages wurde ich in Dänemark für ein neurologisches Konsil in die psychiatrische Abteilung des Krankenhauses, in dem ich tätig war, gerufen. Ein Pfleger hatte darauf gedrungen, nach langen frustranen Behandlungsversuchen bei einem an schwerer Depression erkrankten Patienten doch noch einen Neurologen zu Rate zu ziehen, und so sah ich den Patienten: Er lag steif und regungslos in seinem Bett, seitlich in gekrümmter Lage. Er war sehr geschwächt, ganz abgemagert und bleich. Er atmete oberflächlich und noch schwacher war die Stimme, mit der er mir langsam fast hauchend und immer mit einer gewissen Verzögerung auf meine Fragen antwortete. Er kooperierte dabei, so gut er konnte. Seine Antworten waren klar, der Geist nicht verwirrt. Seine Beine waren geschwollen und wiesen rote Püntkchen, sogenannte Petechien, auf.

Ich erfuhr, dass er schon seit fast zwei Jahren an einer sich immer weiter verschlimmernden Depression gelitten habe, weshalb er schliesslich in die Psychiatrie eingewiesen worden sei. Man habe alles, aber auch wirklich alles versucht, um ihm zu helfen. Nichts hatte gefruchtet. Nachdem alle antidepressiven Medikamente wirkungslos geblieben waren, hatte man auch die «Elektrokrampf-Therapie» zur Anwendung gebracht. Aber auch mehrere Serien dieser Behandlung hatten den Patienten nicht von seiner Depression befreien können. Zunehmend hatte sich sein Zustand verschlechtert bis zu dieser infausten Situation.

Wenn man den Patienten so in seinem Bett liegen sah, konnte kein Zweifel daran bestehen, dass seine Tage gezählt, das Ende nah waren. Bei der neurologischen Untersuchung stellte ich dann fest, dass die dünnen, angewinkelten Gliedmassen auch passiv kaum bewegt werden konnten. Der Patient wies einen ausgeprägten «Rigor» eines der Kardinalsymptome der Parkinsonschen Krankheit auf. Beim Versuch der passiven Bewegung war das sogenannte «Zahnradphänomen», ein ruckartig nachlassender Widerstand der Muskulatur zu bemerken. Auch die Nackenmuskulatur war ganz versteift, der Kopf hätte in Rückenlage nicht mehr auf dem Kissen zu liegen kommen können. Die Gesichtsmuskulatur war eingefroren, die Stimme leise und unmoduliert. Der Patient berichtete mir, dass er in den letzten Monaten fast gar nichts mehr gegessen hatte. Nicht, weil er keinen Hunger gehabt hätte, sondern weil ihm das Schlucken so schwer gefallen sei. Die neurologische Untersuchung erbrachte also das Vollbild eines «hypokinetisch-rigiden Parkinson-Syndroms». Als wahrscheinliche Zusatzdiagnose musste festgestellt werden, dass der Patient möglicherweise Skorbut hatte. Hierfür sprachen die geschwollenen Beine mit den punktförmigen Blutungen, für die es sonst keine Erklärung gab.

Als ich der Gattin des Patienten, die bei der Untersuchung zugegen war, meinen Verdacht mitteilte, war sie erschüttert. Das könne doch nicht sein, genau das habe sie schon lange gedacht. Ihr Nachbar leide nämlich an Parkinson, und als ihr Mann sich immer langsamer bewegte, sei ihr aufgefallen, dass sein Gangbild genauso aussah, wie bei ihrem Nachbarn. Er sei mit immer kürzeren, fast schlurfenden Schritten und vornübergebeugt gelaufen.

Die Frau des Patienten hatte recht gehabt, wie sich bestätigte, nachdem die Medikation umgestellt worden war. Er wurde nun mit einem Medikament gegen Parkinson behandelt und bekam zusätzlich ein hochdosiertes Vitamin-C-Präparat gegen den Skorbut. Ich erfuhr im weiteren Verlauf, dass der Patient drei Wochen später aus der Klinik entlassen werden konnte. Die Symptome des Skorbut − der sich bei dem Patienten entwickelt hatte, weil er kaum noch essen konnte − waren schlagartig abgeheilt, die Symptome der Parkinson-Krankheit hatten sich unter der neuen Medikation nach und nach soweit gebessert, dass er sich wieder bewegen und die Klinik auf seinen eigenen Beinen verlassen konnte.

Es erscheint einfach, ein Parkinson-Syndrom zu diagnostizieren, und das ist es auch. Erschwert wird dies aber erfahrungsgemäss häufig, wenn Patienten nicht die vollständige «Parkinson-Trias» (Rigor, Tremor, Akinese) aufweisen. Der Tremor ist das auffallendste und gängigste Symptom dieser Erkrankung, die deshalb auch «Schüttelkrankheit» genannt wurde. Aber nicht alle Menschen, die an Parkinson leiden, weisen dieses Ruhe-Zittern auch auf. Bei Personen mit weniger kräftigem Körperbau und schwächerer Muskulatur imponiert andererseits das erste Kardinalsymptom, der Rigor, nicht so deutlich wie bei kräftiger gebauten Menschen. Man sieht es also nicht auf den ersten Blick, sondern bemerkt den Rigor erst bei der genauen Untersuchung. Wenn die Bewegungen eines alternden Menschen sich verlangsamen und das Gangbild steifer wird, denkt man zunächst an einen normalen «Alterungsprozess». Und da das Parkinson-Syndrom ja überwiegend eine Erkrankung des höheren Alters ist, wird die eigentlich leichte Diagnosestellung dadurch erschwert, dass man einfach nicht daran denkt. Hinzu kommt, dass bei einem Drittel der Erkrankten tatsächlich depressive Symptome den manifesten körperlichen Symptomen vorangehen und auch dadurch − gerade bei jüngeren Betroffenen − der Weg zur klaren Diagnosestellung erschwert sein kann.